Formulaire pour la mise à jour des fiches des membres dans la base de données

• Avez-vous déjà été membre du RAAMM ? * Obligatoire
  • Oui
  • Non
• Comment avez-vous entendu parler du RAAMM ?
• Avez-vous un dossier à l'INLB ou à la Fondation INCA?
  • INLB (Institut Nazareth et Louis-Braille)
  • Fondation INCA

Identification

• Prénom * Obligatoire
• Nom * Obligatoire
• Sexe * Obligatoire
  • Féminin
  • Masculin
• Date de naissance (jj-mm-yyyy) * Obligatoire
  JJ - MM - AAAA
• Adresse * Obligatoire
• Quartier/Arrondissement
• Ville * Obligatoire
• Code postal * Obligatoire
• Région * Obligatoire
  LavalMontérégieÎle de MontréalHors région
• Téléphone principal * Obligatoire
• Téléphone secondaire
• Courriel
• Lieu de naissance * Obligatoire
  • Canada
  • Hors Canada
• Précisez votre lieu de naissance * Obligatoire

Communications

• Dans quelle langue préférez-vous recevoir nos communications ? * Obligatoire
  • Français
  • Anglais
• Sous quel format désirez-vous recevoir les documents du RAAMM ? * Obligatoire
  • Courriel
  • Gros caractères
  • Braille
  • CD audio
• Acceptez-vous que nous prenions occasionnellement contact avec vous par téléphone ? * Obligatoire
  • Oui
  • Non
• Voulez-vous être inscrit-e à la liste de diffusion électronique Info-RAAMM ? (vous devez posséder une adresse courriel valide) * Obligatoire
  • Oui
  • Non
• Voulez-vous être inscrit-e à la liste de diffusion électronique Info-Travaux ? * Obligatoire
  • Oui
  • Non

Déficience visuelle

• J’ai une déficience visuelle * Obligatoire
  • Oui
  • Non
• Degré de la déficience visuelle * Obligatoire
  • Totale
  • Partielle
• Déficience associée * Obligatoire
  • Motrice
  • Auditive
  • Psychique
  • Intellectuelle
  • Aucune
• Aide à la mobilité * Obligatoire
  • Canne blanche
  • Chien-guide
  • Accompagnateur
  • Marchette/déambulateur
  • Canne de soutien
  • Fauteuil roulant
  • Fauteuil motorisé
  • Aucune
• Transport utilisé * Obligatoire
  • Transport en commun
  • Amis/famille
  • Transport adapté
  • Autre moyen de transport
• Précisez (autre moyen de transport) * Obligatoire

Motifs de l'adhésion

• Motifs de l'adhésion * Obligatoire
  • Pour participer à la promotion des intérêts et à la défense des droits des personnes aveugles et amblyopes
  • Pour obtenir un soutien individuel pour la défense des droits
  • Pour les services d’accompagnement du Service d’aide bénévole
  • Pour participer aux activités de groupe
  • Pour m’impliquer et participer bénévolement à des comités de travail ou des projets
  • Pour rencontrer de nouvelles personnes
  • Pour me tenir au courant avec l'Echo du RAAMM ou l'Info-RAAMM ou l'Info-Travaux
  • Pour le Publiphone
  • Autre raisons
• Précisez (autre raisons) * Obligatoire
• Voulez-vous être ajouté à l'une ou plusieurs de nos listes de diffusion?
  • Oui, à Info-RAAMM
  • Oui, à l'Écho du RAAMM
  • Oui, à Info-Travaux
• Allez-vous renouveler votre adhésion l'an prochain? * Obligatoire
  • Oui
  • Non
  • Je ne sais pas encore
  • Je préfère ne pas répondre
• Si vous avez répondu NON pour renouveler votre adhésion au RAAMM, précisez pourquoi SVP ?
• Quels sont les 3 enjeux prioritaires pour vous sur lesquels le RAAMM devrait se pencher ?
• Quel est votre niveau de satisfaction des services reçues du RAAMM (1 étant le moins bon et 10 le meilleur) ? * Obligatoire
  10987654321
• Voulez-vous plus d'information sur un de nos services? Si oui, lequel?